טופס בקשה ללימודי חוץ שנה"ל תשפ"ה

פרטי התלמיד

פרטי הבקשה

שם פרטי של התלמידה (חובה)

שם משפחה של התלמידה (חובה)

פרטי התלמיד/ה (חובה) שדה חובה

ת.ז	כתובת	מיקוד	מוסד הלימודים הנוכחי	כיתה	סמל מוסד (פנימי)	כתובת בית הספר
ת.ז	כתובת	מיקוד	מוסד הלימודים הנוכחי	כיתה	סמל מוסד (פנימי)	כתובת בית הספר

פרטי ההורים (חובה) שדה חובה

שם הורה 1	ת.ז	כתובת מעודכנת בישוב מגוריך	מיקוד	טלפון	נייד	מייל או פקס
שם הורה 1	ת.ז	כתובת מעודכנת בישוב מגוריך	מיקוד	טלפון	נייד	מייל או פקס

הורה 1

פרטי ההורים

שם הורה 2	ת.ז	כתובת מעודכנת בישוב מגוריך	מיקוד	טלפון	נייד	מייל או פקס
שם הורה 2	ת.ז	כתובת מעודכנת בישוב מגוריך	מיקוד	טלפון	נייד	מייל או פקס

הורה 2

סיבת הבקשה (חובה)

המסגרת המבוקשת: (חובה)

כתובת (שם העיר/ מועצה) (חובה)

טלפון (חובה)

סמל (פנימי)

צילום ת.ז. כולל ספח של שני ההורים. (חובה)

אישור רפואי/פסיכולוגי (במידת הצורך).

חתימת ההורים (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

שתף את העמוד