פרטי המבקש (מי שמתגורר בדירה ורשום כמחזיק בספרי העירייה)

המין * שדה חובה

המצב האישי * שדה חובה

 

פרטי הדירה בגינה מתבקשת ההנחה

במידה ואת/ה שוכר/ת את הדירה בגינה מתבקשת ההנחה:

 
 

פרטי נכס אחר שבבעלותי

 

פרטי הרכב שבבעלותי ו/או בחזקתי

 

פרטים נוספים

 

פרטי בן/בת זוג

יש למלא את פרטי המבקש/ת ובן/בת הזוג
הצהרה על המחזיק והמתגוררים איתו בדירה והכנסותיהם בחודשים אוקטובר עד דצמבר * שדה חובה
קרבהשם משפחההשם הפרטיגיל מספר זהותהעיסוקמקום העבודההכנסה חודשית ברוטו ממוצעת
 

מקורות הכנסה נוספים

מקורות הכנסה נוספים של המנויים בסעיף (א) לעיל יש לציין ממוצע חודשי לחודשים אוקטובר עד דצמבר _ 200 (אין למלא אותן הכנסות שנכללו בטבלה לעיל).
מס' מקור + סכום בש"ח
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
* אם השכרת דירת מגורים ושכרת דירה אחרת למגוריך יש לציין ההפרש (אם יש) בהכנסה בלבד
 

הצהרת מגיש הבקשה

הריני מצהיר כי אני : * שדה חובה
הריני מצהיר בזה, כי כל הפרטים הרשומים לעיל הם נכונים, וכי לא העלמתי פרט כלשהו מהפרטים שהתבקשתי למלא.
 

הוספת קבצים

 
Browser not supported