1
פרטי המבקש
2
פרטי בן/בת זוג
3
מקורות הכנסה נוספים
4
הצהרת מגיש הבקשה
5
קבצים להוספה
 

פרטי המבקש (מי שמתגורר בדירה ורשום כמחזיק בספרי העירייה)

המין (חובה) שדה חובה
המצב האישי (חובה) שדה חובה
 

פרטי הדירה בגינה מתבקשת ההנחה

במידה ואת/ה שוכר/ת את הדירה בגינה מתבקשת ההנחה:
 
 

פרטי נכס אחר שבבעלותי

 

פרטי הרכב שבבעלותי ו/או בחזקתי

 

פרטים נוספים

 

פרטי בן/בת זוג

יש למלא את פרטי המבקש/ת ובן/בת הזוג
הצהרה על המחזיק והמתגוררים איתו בדירה והכנסותיהם בחודשים אוקטובר עד דצמבר (חובה) שדה חובה
קרבהשם משפחההשם הפרטיגיל מספר זהותהעיסוקמקום העבודההכנסה חודשית ברוטו ממוצעת

מקורות הכנסה נוספים

מקורות הכנסה נוספים של המנויים בסעיף (א) לעיל יש לציין ממוצע חודשי לחודשים אוקטובר עד דצמבר _ 200 (אין למלא אותן הכנסות שנכללו בטבלה לעיל).
מס' מקור + סכום בש"ח
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
* אם השכרת דירת מגורים ושכרת דירה אחרת למגוריך יש לציין ההפרש (אם יש) בהכנסה בלבד

הצהרת מגיש הבקשה

הריני מצהיר כי אני : (חובה) שדה חובה
הריני מצהיר בזה, כי כל הפרטים הרשומים לעיל הם נכונים, וכי לא העלמתי פרט כלשהו מהפרטים שהתבקשתי למלא.

הוספת קבצים

 
Browser not supported